2016年7月23日15时许，延庆区北京八达岭野生动物世界有限公司发生东北虎伤人事件，造成1死1伤。
调查组确定事件原因如下：
第一，赵在八达岭野生动物世界兽区未遵守禁止下车规定，无视公园相关管理人员及其他游客的警告，擅自下车，导致被老虎袭击受伤。第二，周看到女儿被老虎拖走后，急于救女儿，未能遵守八达岭野生动物世界兽区严禁下车的规定，救援措施不当导致女儿被老虎袭击致死。
八达岭野生动物世界在事发前进行口头通报，下发“六禁”告知书，与赵签订《自驾车入园游览车损责任协议书》，并在兽区沿途设置明显的警示标志和游览标志。事发后，工作有序开展，及时进行了现场救治和抢救。结合原因分析，调查组得出结论，东北虎造成游客伤亡的“723”事件不是生产安全事故。
原报告如下：
2016年7月23日15时许，延庆区北京八达岭野生动物世界有限公司(以下简称八达岭野生动物世界)发生东北虎伤人事件，造成1死1伤。
事发当天，延庆区人民政府成立了由区安监局牵头、区监察局、区总工会、延庆公安局、区人力资源和社会保障局、区园林绿化局、区旅游委等相关部门组成的东北虎致游客伤亡调查组(以下简称调查组)，并邀请区人民检察院派员参加。调查组本着“科学严谨、遵纪守法、实事求是、注重实效”的原则，对八达岭野生动物世界东北虎公园事件现场进行了实地调查，并对现场检查做了详细记录，移交了八达岭野生动物世界的设立、审批、核准等证据78件，以及各种书证、视听资料；共调查取证事件涉案人员及相关人员27人，制作调查询问笔录8万余字；旅游景点分类评价国家标准、东北虎的食性和食性等大量文献。调查组还邀请了动物学、医学和旅游方面的专家，成立了两个专家组，并举行了六次专题会议进行研究。在当事人全面陈述、现场检查记录、证人证言、视听资料、书证、专家组意见等证据的基础上，查明事件过程，分析事件原因，认定事件性质。现将有关情况报告如下：
一、基本信息
八达岭野生动物世界简介
1.工商注册。北京八达岭野生动物世界有限公司于1998年3月16日注册成立。住所北京市延庆区八达岭镇茶岛村水泉沟；注册资本2980万元；经营范围包括野生动物繁殖、陆生野生动物管理、野生动物观赏养殖、旅游项目开发等。
2.相关审批。(1)1997年12月3日，延庆县计委批准建设八达岭野生动物世界项目。(2)1998年7月27日，国家林业局、北京林业局发布《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证》号文件，明确规定公司必须接受野生动物主管部门的监督检查。(3)2007年10月9日，北京景区质量等级评定委员会将该景区评为AAA级旅游景区；2010年4月23日，国家旅游景区质量等级评定委员会将该景区评为AAA级旅游景区。(4)2002年4月17日，八达岭野生动物世界公园开通自驾游项目(国家未设立野生动物公园自驾游项目行政审批，行业无相关标准)。
3.公园的安全警告标志和监控。(1)八达岭野生动物世界公园有135个安全警示标志和167个标志。警示标志：动物分散，窗户紧闭，大门上锁，禁止下车；您已经进入野兽区，请关闭汽车门窗，小心驾驶；珍爱生命，永不下车等。东北虎公园入口安全门设置1个安全警示标志，公园内设置11个安全警示标志(分布在游览路线两侧30-100米范围内的显眼位置)，设置7个标志。(2)八达岭野生动物世界共安装监控摄像头106个，其中东北门一个，东北虎公园西北门一个，运行良好。
(2)东北虎公园概述
1.事故现场。东北老虎公园位于八达岭野生动物世界兽区，东临孟加拉虎公园，北接非洲狮公园。野兽区的公园被两个安全门隔开。东北老虎园由分散区和虎舍两部分组成，其中虎舍分为室外天井和室内老虎笼两部分。公园的游览路线呈U型，全长约700米。公园东北门为入口，西北门为出口，安全门开关由两名工作人员控制。公园里有两辆巡逻车。事发地点距离出口19米，为南北走向的沥青路，宽6米。道路西侧为土质边坡，净高9米，坡度40-60度。坡顶靠近户舍东墙。
2.东北虎在东北虎公园的情况。东北虎园有12只东北虎，按族群分两批放养，1700小时左右笼养。事发当天，散放了三只老虎供游人参观，老虎馆的室外天井里放了七只老虎，老虎馆的铁笼子里放了另一只母虎和一只幼虎。此次事件中涉及的三只东北虎均为中年公虎，身体健康，进食正常。
3.收集老虎的日常程序。(1)确认东北虎公园内无观光车后，东北虎公园安全门岗工作人员会通知东北虎之家饲养员和巡逻车接虎；(2)饲养员打开虎舍的吊门，巡逻车鸣响警报，爆开油门，把院子里的老虎陆续赶进虎舍的铁笼子，关上吊门；(3)饲养员确认天井里的老虎已经进笼后，巡逻车开到公园的分散区域，拉响警铃，踩下油门，把分散的老虎赶到虎舍的天井里，老虎们陆续进入虎舍。
二、事件和应急救援流程
(一)事件发生
2016年7月23日下午14时许，赵驾驶白色大众速腾(以下简称速腾)载着丈夫刘、母亲周和2岁的儿子前往八达岭野生动物世界参观。刘在正门南侧的彩钢大棚售票处买了三张成人票和一张自驾票。检票口口头告知包括赵家人在内的自驾游游客，禁止在畜牲区下车和喂食，并发出“六不准”通知(不准开窗、不准下车、不准喂食、不准带宠物、不准野外用火、不准酒后驾车、不准患有心脏病)。赵还与八达岭野生动物世界签订了《自驾车入园游览车损责任协议书》，上面写着“不”。14时17分，大巴从第二个检票口开始观光。据赵、刘介绍，开车到可以下车的野生世界旅游公园时，速腾的车由赵换成了刘；14时56分，该车与另外两辆自驾汽车从入口进入东北虎公园。
15: 00: 07-33，刘将车停在距东北虎公园西北门出口约19米的柏油路中间，赵从副驾驶位置下了车，绕到车前。位于速腾右前方约13米处的3号巡逻车司机发现赵下车，立即用车载高音喇叭警告他上车。与此同时，速腾车左后方的两辆自动驾驶汽车鸣笛示警。然后赵绕过速腾车主的驾驶门，侧身看向车尾。这时，上的第一只老虎在速腾以西约13米处跳到赵身后，咬住他的背，把它拖回，而上的另一只老虎则咬住了赵的右半边脸。刘下了车，向前走了几步，又回来了。15时32分，周打开左后门，沿坡追赶刘。15: 00: 33，3号巡逻车拉响警报，冲上柏油路赶走老虎。同时用对讲机呼叫8号巡逻车支援。
周走上前，用右手拍了一下的老虎，被的一只老虎咬到了右背。这时，距西南边约8米处的第三只老虎，冲过来咬周的左枕，摇了摇头，周停止了挣扎。
(二)应急救援和处置过程
15: 01: 14，东北老虎公园8号巡逻车赶到现场，一起驱赶老虎。刘要求3号巡逻车司机下车参加救援。司机按照《猛兽区巡逻车司机安全职责》和兽区不准下车的规定，命令刘上车，立即离开现场。15时02分26秒，刘驾车驶离东北虎公园。随后，四辆来自周边公园的巡逻车赶到事发现场寻求支援，并引导观光车离开东北虎公园。
15:06:02——16:43，东北虎舍的饲养员配合巡逻车将虎舍院子里的七只老虎接回，然后把三只老虎赶到虎舍院子里，放进笼子里。在此期间，一辆白色金杯车载着救援人员前往东北虎公园。
15:16:43-19:22，救援人员下车救援。周没有呼吸和脉搏；赵的脸被撕裂，伴随着大喊。救援人员在15: 17拨打了120紧急电话。由于值班的120辆车远离事发现场，为了营救，救援人员迅速将赵、周抬上金杯车，金杯车于15时22分27分驶离东北虎公园。15时23分，园区工作人员刘某某致电北京大学第三医院延庆医院(以下简称延庆医院)急救中心负责人，要求做好抢救准备。15时44分，他们被送到延庆医院，医护人员立即分成两组，同时抢救赵和周。
经延庆医院初步检查，周失去知觉，停止呼吸，心电图正常，瞳孔散大，两侧固定，光反射消失，无生命体征。受伤部位为：左侧枕部斜向皮肤裂伤，长约15 cm，探及寰枢椎，关节断开；右颈部皮肤斜裂伤，长约5厘米；右肘外侧皮肤裂伤，长约3厘米；两个肺都不能呼吸。在抢救周的过程中，采取了心电监护、分次静脉注射肾上腺素、持续心肺复苏等措施。直到17点12分，周仍然没有自主呼吸和心率，心电图也是直的。刘签字同意后，医院停止了抢救。
赵的初步诊断是：右颌面部裂伤，深至下颌骨，活动性出血；头颈部皮肤浅表裂伤，背部、胸部、臀部浅表擦伤，无明显活动性出血，有少量伤口出血；心率110次/分，血压23次/分，体温36.8，生命体征稳定。初步诊断结果为：右侧颌面部开放性损伤，多发性软组织裂伤，多发性骨折。4位口腔科、普外科、骨科、急诊外科的医生进行了会诊。会诊后，医生建议将赵转到北京大学第三医院进一步治疗；在医院转院之前，t
这一事件造成一死一伤。伤亡详情如下：
周，女，57岁，身份证号码：* * *安徽省当涂县人，赵之母。死于此事。
赵，女，32岁，身份证号码：* * * * * *，安徽省当涂县户籍。在这次事件中，他被老虎咬了。他在北京大学第三医院接受治疗，现已出院。
四.原因识别
通过调查取证，分析论证各种证据材料，结合专家组意见，调查组对事件原因做出如下认定：
造成这一事件的原因是：第一，赵没有遵守八达岭野生动物世界兽区严禁下车的规定，无视公园相关管理人员和其他游客的警告，擅自下车，导致他被老虎袭击受伤。第二，周看到女儿被老虎拖走后，急于救她，未能遵守八达岭野生动物世界兽类区禁止下车的规定，救援措施不当导致女儿被老虎袭击杀害。
V.自然的识别
八达岭野生动物世界在事发前进行口头通报，下发“六禁”告知书，与赵签订《自驾车入园游览车损责任协议书》，并在兽区沿途设置明显的警示标志和游览标志。事发后，工作有序开展，及时进行了现场救治和抢救。结合原因分析，调查组得出结论，东北虎造成游客伤亡的“723”事件不是生产安全事故。
六.工作建议
在对事件进行严格、延伸调查的过程中，调查组发现八达岭野生动物世界日常管理中的员工培训考核制度没有完全落实，存在培训不考核、部分应急演练数据缺失等问题。提出以下建议：
(1)八达岭野生动物世界需要进一步加强对游客的安全宣传，强化宣传意识，提高宣传水平，创新宣传方式，提高游客的安全意识和危机意识，让游客在旅游过程中随时保持警惕。
(2)八达岭野生动物世界应建立健全安全管理台账，如实记录从业人员教育培训情况，完善应急演练相关档案，行业主管部门和属地政府督促整改。
(3)八达岭野生动物世界委托具有相应资质的第三方机构对安全设备设施、日常管理、安全制度、应急救援预案等方面的隐患进行调查。八达岭野生动物世界，并由第三方机构出具报告，相关部门督促整改并参与验收。
(4)建议八达岭野生动物世界借鉴国内其他野生动物公园的先进安全做法，配备先进设备，进一步完善安全保护措施。
7月23日东北虎致游客伤亡事故调查组
2016年8月24日
(记者张)
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